Solicitud para la Inscripción en el Registro de animales potencialmente
peligrosos
NIF
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Apellidos
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Nombre/Razón Social
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Correo electrónico
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Fax
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Teléfono Fijo
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Teléfono Móvil
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2.- Datos de el/la representante:
NIF
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Apellidos
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Nombre/Razón Social
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Correo electrónico
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Fax
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Teléfono Fijo
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Teléfono Móvil
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4.- Datos del animal:
Código de identificación
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Nombre
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Especie
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Raza
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Sexo
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Fecha Nacimiento
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Residencia habitual
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Indicar si está destinado a
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¡
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Convivencia con seres humanos
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¡
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Guarda
o protección
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¡
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Otras
finalidades diferentes a las anteriores
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5.- Documentación
requerida:
TIPO DE DOCUMENTO
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DNI, NIF, NIE, del
solicitante
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¡
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Pasaporte / Permiso de
Residencia, del solicitante
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□
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Copia de
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□
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Copia de
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Certificado emitido por un Veterinario Colegiado de la
situación sanitaria del animal
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□
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Copia de
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Copia de la póliza de
responsabilidad civil por daños a terceros con una cobertura no inferior a
ciento veinte mil euros (120.000€).
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□
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Declaración de incidentes protagonizados por el animal,
indicando cuántos y toda la
información que se disponga de los mismos (nombre y domicilio de
personas agredidas, fecha, lugar, etc, agresiones a otros animales, etc,.).
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□
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En Granada, a……..... de……..…………..… de…………
FIRMA
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El presente modelo de Solicitud, se utilizará para la
inscripción en el Registro de perros potencialmente peligrosos, en municipios
de menos de 5.000 habitantes, que suscriban el Convenio al que hace referencia
el artículo 6 del Decreto 30/2003.
Los datos
personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero REGISTRO DE
IDENTIFICACIÓN DE ANIMALES DE COMPAÑÍA, cuya finalidad es control de animales de compañía, control de
perros potencialmente peligrosos, control sanitario, estudios estadísticos y
epidemiológicos, recuperación de animales, propietario responsable; los datos podrán ser cedidos en
aquellos casos previstos en la
Ley. El responsable del fichero es el órgano que figura en
este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5
de la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
DESTINATARIO
|
AYUNTAMIENTO DE
........................................................................................................
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