Homologación de curso de
formación de adiestradores
1.- Datos del interesado:
NIF
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Apellido1
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Apellido2
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Nombre/Razón Social
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En calidad de
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Dirección Social
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Tipo vía
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Nombre vía
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Nº
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Piso
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Puerta
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CP
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Localidad
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Provincia
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Fax
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Teléfono Fijo
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Teléfono Móvil
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2.- Datos de el/la representante:
NIF
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Apellido1
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Apellido2
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Nombre/Razón Social
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Correo electrónico
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Dirección Social
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Tipo vía
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Nombre vía
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Nº
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Piso
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Puerta
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CP
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Localidad
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Provincia
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Fax
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Teléfono Fijo
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Teléfono Móvil
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3.- Medio de notificación:
¡
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Deseo ser notificado/a de forma telemática (solo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas en la Comunidad de Madrid)
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¡
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Deseo ser notificado/a por correo certificado
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Tipo de vía
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Nombre vía
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Nº
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Piso
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Puerta
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CP
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Localidad
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Provincia
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4- Documentación a presentar
TIPO DE DOCUMENTO
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Se aportará a la solicitud
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Autorizo Consulta (*)
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NIF del Interesado
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¡
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¡
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Identificación y Curriculum vitae de la persona responsable del curso
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Memoria del curso y objetivos generales
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Programa a impartir
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Identificación profesorado, y curriculum vitae
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Medios, material y equipos para impartir las clases
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Criterios de evaluación asistentes
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Otros documentos
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(*)Autorizo a la Comunidad de Andalucía recabar los datos relativos a los documentos seleccionados, eximiéndome de la necesidad de aportarlos, de acuerdo con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos.
Información Institucional
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Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir Información Institucional de la Comunidad de Andalucía.
¨
No deseo recibir Información Institucional de la Comunidad de Andalucía
Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero "Información Institucional" cuya finalidad es ofrecerle aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la Comunidad de Madrid, recordándole que usted podrá revocar el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano, ante este órgano podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
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En Madrid, a……..... de……..…………..… de…………
FIRMA
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Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero DGA, cuya finalidad es recoger los datos de los interesados en relación con la Dirección General, inscrito en el Registro de Ficheros de Datos Personales de la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid (www.madrid.org/apdcm), previéndose la cesión de tales datos al Ministerio de Medio Ambiente y Medio Rural y Marino, al Fondo Español de Garantía Agraria y, de manera disociada al Instituto de Estadística. El órgano responsable del fichero es el Director General de Medio Ambiente, y la dirección donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es Ronda de Atocha, 17 (Subdirección General de Recursos Agrarios). Todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal
DESTINATARIO
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Consejería de Medio Ambiente, Vivienda y Ordenación de Territorio.
Dirección General del Medio Ambiente
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